Consultation Form

1. DANE KLIENTA

Imię i nazwisko

Wiek / data urodzenia

Numer telefonu

Zawód

Forma spotkania

Online Stacjonarne

2. KONTAKT AWARYJNY / NEXT OF KIN

Imię i nazwisko osoby do kontaktu

Relacja z klientem

Numer telefonu

3. Z CZYM PRZYCHODZISZ?

Z czym najbardziej chcesz teraz pracować?

Co w tym momencie najbardziej Ci dokucza?

Co sprawiło, że zdecydowałaś/eś się na konsultację właśnie teraz?

Od jak dawna występuje ten problem lub trudność?

Czy pamiętasz, kiedy pojawił się po raz pierwszy lub co działo się wtedy w Twoim życiu?

4. GŁÓWNE TRUDNOŚCI – SKALA SUBIEKTYWNA

0 = nie stanowi problemu 10 = bardzo mocno wpływa na moje życie

JAKA TRUDOŚĆ

SKALA

5. OBSZARY, KTÓRE MOGĄ BYĆ PROBLEMATYCZNE

Oceń tylko te obszary, które są dla Ciebie istotne.

0 = nie stanowi problemu 10 = bardzo mocno wpływa na moje życie

Pewność siebie

Samoocena / poczucie własnej wartości

Nadmierne martwienie się

Lęk / napięcie

Natrętne myśli

Fobie

Poczucie winy

Żal / trudność w odpuszczeniu

Złość

Trudności w relacjach

Trudności w stawianiu granic

Sen

Pamięć / koncentracja

Motywacja / prokrastynacja

Problemy zawodowe

Waga / relacja z jedzeniem

Palenie

Alkohol

Nawyki / zachowania kompulsywne

Seksualność

Duchowość / sens życia

Żałoba / strata

Trauma / trudne doświadczenia

Objawy psychosomatyczne / reakcje ciała

6. ZDROWIE I WCZEŚNIEJSZE WSPARCIE

Czy obecnie przyjmujesz jakiekolwiek leki?

TAK NIE

Jeśli tak, to podaj nazwę i dawkę

Czy masz zdiagnozowane choroby fizyczne, przewlekłe, neurologiczne lub psychiczne, które mogą mieć znaczenie dla naszej pracy?

TAK NIE

Jeśli tak

Czy obecnie pozostajesz pod opieką lekarza, psychologa, psychiatry, psychoterapeuty lub innego specjalisty?

TAK NIE

Jeśli tak

Czy wcześniej korzystałaś/eś z psychoterapii, hipnoterapii lub innych form wsparcia?

TAK NIE

Jeśli tak – jaka była to forma?

Co było pomocne?

Co nie działało lub czego zabrakło?

7. CIAŁO I REAKCJE

Czy odczuwasz napięcie, dyskomfort lub ból w ciele?

TAK NIE

Jeśli tak, gdzie i jak to odczuwasz?

Kiedy pojawia się to najczęściej?

Czy są sytuacje, osoby, wydarzenia lub myśli, które szczególnie uruchamiają napięcie albo stres?

8. CO JUŻ PRÓBOWAŁAŚ/EŚ?

Co do tej pory robiłaś/eś, żeby sobie z tym poradzić?

Co pomaga choć trochę lub działało najlepiej?

Czego próbowałaś/eś, ale efekt był krótkotrwały albo problem wracał?

9. CEL PRACY

Gdyby nasza praca przyniosła oczekiwaną zmianę, po czym byś to poznała/poznał?

Co byłoby inne w Twoim codziennym życiu?

Jak chciałabyś/chciałbyś się czuć?

Gotowość do zmiany w skali 0–10

10. WAŻNE INFORMACJE DOTYCZĄCE HIPNOTERAPII

Potwierdzam, że rozumiem, iż:

hipnoterapia nie zastępuje konsultacji lekarskiej, diagnozy ani koniecznego leczenia medycznego, psychiatrycznego, psychologicznego lub psychoterapeutycznego;

nie należy odstawiać ani zmieniać dawkowania leków bez konsultacji z lekarzem lub inną osobą prowadzącą leczenie;

w określonych sytuacjach może zostać zalecona konsultacja z odpowiednim specjalistą;

efekty hipnoterapii są indywidualne i nie mogą zostać zagwarantowane.

11. DODATKOWE INFORMACJE

Czy jest coś jeszcze, co może być ważne dla naszej pracy albo o co nie zapytałam, a powinnam wiedzieć?

12. ŚWIADOMA ZGODA

Potwierdzam, że informacje podane przeze mnie w formularzu są zgodne z moją wiedzą.

Rozumiem charakter i zakres hipnoterapii oraz dobrowolnie wyrażam zgodę na udział w procesie pracy.

Rozumiem, że hipnoterapia nie zastępuje koniecznej opieki medycznej ani psychiatrycznej.

Rozumiem, że efekty pracy są indywidualne i nie mogą zostać zagwarantowane.

13. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przekazanych przeze mnie danych dotyczących zdrowia oraz innych informacji zawartych w formularzu w zakresie niezbędnym do przeprowadzenia konsultacji i procesu pracy.

Szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych znajdują się w Polityce Prywatności / Privacy Notice.

Imię i nazwisko

Data

Dziękuję za wypełnienie formularza. Do zobaczenia na sesji.

1. DANE KLIENTA

2. KONTAKT AWARYJNY / NEXT OF KIN

3. Z CZYM PRZYCHODZISZ?

4. GŁÓWNE TRUDNOŚCI – SKALA SUBIEKTYWNA

5. OBSZARY, KTÓRE MOGĄ BYĆ PROBLEMATYCZNE

6. ZDROWIE I WCZEŚNIEJSZE WSPARCIE

7. CIAŁO I REAKCJE

8. CO JUŻ PRÓBOWAŁAŚ/EŚ?

9. CEL PRACY

10. WAŻNE INFORMACJE DOTYCZĄCE HIPNOTERAPII

Potwierdzam, że rozumiem, iż:

11. DODATKOWE INFORMACJE

12. ŚWIADOMA ZGODA

13. ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH